מהפך בעמדת ה-CDC: הסוכנות מודה – הטענה "החיסונים אינם גורמים לאוטיזם" לא התבססה על ראיות

בשקט בשקט, ללא מסיבת עיתונאים או הודעה פומבית, התחולל אתמול (ה-19 בנובמבר) באתר ה-CDC מהפך דרמטי. הסוכנות הפדרלית המשפיעה בעולם שינתה, ולמעשה הפכה על פיה, את אחת ההצהרות הנחרצות ביותר שלה: "חיסונים אינם גורמים לאוטיזם".

לראשונה מזה שני עשורים, ה-CDC מודה בריש גלי, באתר הרשמי שלו: "הטענה 'חיסונים אינם גורמים לאוטיזם' אינה מבוססת על ראיות".

זוהי הודאה בעלת משמעות והשלכות מרחיקות לכת, שעשויות להשפיע על אחת הסוגיות הרגישות והטעונות ביותר במדע הרפואה המודרנית ובפוליטיקה של הרפואה. במשך שנים הוצגה הקביעה הזו כעובדה שאינה נתונה לדיון. כעת, ה-CDC מודה שלא הייתה לה תשתית מדעית.

סוף סוף – הכרה באי-ודאות מדעית

הסוכנות מסבירה את המפנה בעמדתה בכך שמכוח חוק איכות הנתונים (Data Quality Act - DQA), היא מחויבת להבטיח שכל מידע המפורסם לציבור יתבסס על ראיות איכותיות, אובייקטיביות ושלמות. בהתאם לחוק זה היא מעדכנת את האתר שלה ומודה  ההצהרה הקטגורית שלה, "שלפיה חיסונים אינם גורמים לאוטיזם - אינה טענה מבוססת ראיות. מחקרים מדעיים לא שללו את האפשרות שחיסוני תינוקות תורמים להתפתחות אוטיזם. עם זאת, הצהרה זו הופצה באופן עקבי על ידי ה-CDC וסוכנויות פדרליות נוספות במסגרת ה-HHS כדי למנוע הססנות חיסונים".

במלים פשוטות, העדכון קובע כי אי-הוודאות המדעית בסוגיה זו עדיין קיימת, בעיקר בכל הנוגע לחיסונים הניתנים בשנה הראשונה לחיים. יתירה מכך, ה-CDC אף מוסיף כי "מחקרים התומכים בקשר זכו להתעלמות מרשויות הבריאות".

בדיקה מקיפה של HHS ומנגנונים ביולוגיים אפשריים

לא מדובר בהצהרה רטורית ריקה מתוכן. במקביל, ה-CDC הודיע כי משרד הבריאות האמריקאי (HHS) פתח בהערכה מקיפה של הגורמים לאוטיזם, הכוללת חקירה של מנגנונים ביולוגיים אפשריים וקשרים סיבתיים פוטנציאליים. אתר ה-CDC, כך נכתב, יעודכן "עם סטנדרט הזהב במדע, בהתאם לממצאי החקירה המקיפה של ה-HHS לגורמים לאוטיזם, כפי שנדרש על ידי ה- DQA". זוהי למעשה התחייבות רשמית של הממשל הפדרלי לבדיקה מחודשת של אחת הסוגיות המדעיות-רפואיות שהוגדרו במשך שנים כ"סגורות".

הורים לאוטיסטים: אחד משניים מאמין שלחיסונים היה תפקיד

כרקע לשינוי, מתאר ה-CDC מציאות שרשויות הבריאות נמנעו מלהכיר בה שנים: "אחד מכל שני הורים לילדים על הספקטרום לערך, סבורים כי לחיסונים היה תפקיד בהתפתחות האוטיזם אצל ילדיהם". זאת, "לרוב תוך הצבעה על חיסונים שהילד קיבל בששת החודשים הראשונים לחייו (DTaP, HepB, Hib, IPV, PCV) ולחיסון שניתן בגיל שנה ומעלה (MMR).

ה-CDC מציין במפורש:  "קשר זה לא נבחן בצורה מספקת ומעמיקה על ידי הקהילה המדעית". זוהי אמירה קריטית, שכן במשך שנים מוסגרו טענות ההורים כ"מיסאינפורמציה".

ב-1986 כללה תוכנית החיסונים המומלצת של ה-CDC לתינוקות בגילאי שנה ומטה חמש מנות חיסון בלבד: שתי מנות של OPV (חיסון הפוליו החי מוחלש שניתן פומית), ושלוש מנות בהזרקה של חיסון ה-DTP (דיפטריה, טטנוס, שעלת).

ב-2025 ממליצה תוכנית החיסונים של ה-CDC על * שלוש מנות אוראליות של חיסון רוטה-וירוס; שלוש מנות בהזרקה של כל אחד מהחיסונים הבאים: Hep B (חיסון הפטיטיס B), DTaP (חיסון דיפטריה, טטנוס, שעלת), Hib (המופילוס אינפלואנזה מסוג B), PCV (חיסון פנוימוקוק מצומד), ו-IPV (חיסון הפוליו המומת) – עד גיל שישה חודשים; שתי מנות IIV (חיסון שפעת מומת) – עד גיל שבעה חודשים; ומנות Hib, PCV, MMR (חיסון לחצבת, חזרת ואדמת), VAR (חיסון לאבעבועות רוח), ו-HepA (חיסון להפטיטיס A) – בגיל 12 חודשים.

כך, בעוד שב-1986 כללו ההמלצות לתינוקות בארה"ב עד גיל שנה חמש מנות חיסון, הרי שב-2025 מקבל התינוק הממוצע עד גיל שנה 16 מנות חיסון שונות.

ה-CDC אומנם אינו טוען כי העלייה במספר החיסונים היא הגורם לעלייה בשכיחות האוטיזם, אך מודה כי: "העלייה בשכיחות האוטיזם מאז שנות ה־80 נמצאת במתאם [סטטיסטי] עם העלייה במספר החיסונים הניתנים לתינוקות", וכי "אף שהסיבה לאוטיזם ככל הנראה מרובת גורמים, התשתית המדעית הנדרשת כדי לשלול לחלוטין תרומה של גורם אחד טרם הוקמה".

כך לדוגמה, אחד המחקרים שמצטט ה-CDC מצא כי אדג'ובנטים מבוססי אלומיניום (שהם חומרים שמוסיפים לחיסונים כדי לחזק את התגובה החיסונית) היו במתאם הסטטיסטי הגבוה ביותר עם העלייה בשכיחות האוטיזם, מבין גורמים סביבתיים חשודים שונים.

הסוכנות אומנם מסבירה כי מתאם אינו מוכיח סיבתיות, אך מדגישה כי "הוא מצדיק המשך בדיקה".

מצב הראיות: חיסוני הינקות וחיסון ה-MMR

החלק הדרמטי ביותר בעמוד ה-CDC הוא סקירת הראיות – ומה שחסר בהן.

ביחס לתוכנית החיסונים של החודשים הראשונים לחיים (DTaP, HepB, Hib, IPV, PCV) – ה-CDC קובע מפורשות שהמחקרים הקיימים אינם מספיקים כדי לשלול או לאשר קשר סיבתי. זוהי למעשה נקודת השינוי המרכזית.

האתר אף מציג סקירה היסטורית של ועדות מחקר רשמיות ביחס לחיסוני DTP ואוטיזם:

1991 – המכון לרפואה (IOM) קבע:  לא נמצאו נתונים העוסקים בשאלה האם חיסוני DPT או רכיב השעלת קשורים לאוטיזם. אין נתונים מחקריים על מנגנון ביולוגי אפשרי".

2012 – המכון לרפואה (IOM) קבע: "הראיות אינן מספיקות כדי לקבל או לדחות קשר סיבתי בין חיסוני דיפתריה, טטנוס או שעלת לבין אוטיזם." הוועדה מציינת כי המחקר היחיד שמצא קשר – נשען על נתוני VAERS ולכן נפסל.

2014 – סוכנות המחקר והאיכות (AHRQ) קבע: "אין ראיות לקבל או לדחות קשר סיבתי בין DTaP לאוטיזם".

2021 – עדכון AHRQ: "אין מחקרים חדשים. הראיות נותרו בלתי מספקות".

עוד מוסיף ה-CDC בהודעה באתר כי "ראוי ציין שסקירת AHRQ משנת 2014 התייחסה גם לחיסון הפטיטיס B ולאוטיזם. מחקר חתך אחד עמד בקריטריונים לאמינות, והוא מצא סיכון גבוה פי שלושה לדיווח הורי על אוטיזם בקרב תינוקות שקיבלו את חיסון ההפטיטיס B במהלך החודש הראשון חיים, בהשוואה לתינוקות שלא קיבלו אותו כלל, או שקיבלו אותו רק לאחר החודש הראשון. לאחר בחינת המחקר קבע AHRQ כי הראיות אינן מספיקות כדי לבסס קשר בין חיסון הפטיטיס B לבין אוטיזם".

"למעשה, עד היום אין מחקרים התומכים בטענה שאף אחת מ-20 המנות של שבעת החיסונים לתינוקות המומלצים לילדים בארה"ב לפני גיל שנה אינה גורמת לאוטיזם. חיסונים אלה כוללים DTaP, הפטיטיס B, PCV, IPV, Hib, רוטה וירוס ושפעת".

באשר לחיסון ה-MMR, התמונה מורכבת יותר. ה-CDC מסביר כי הסקירות של IOM ו-AHRQ קבעו בעבר שאין קשר בינו לבין אוטיזם – אך קביעות אלה התבססו על מחקרים תצפיתיים בלבד, שהם בעלי יכולת מוגבלת לבחון סיבתיות או לזהות אוכלוסיות פגיעות.

ה-CDC מדגיש שהמחקרים שעליהם התבססו הסקירות אופיינו במגבלות מתודולוגיות מהותיות. בסקירת ה-IOM מ-2012 לדוגמה, נכתב שכל המחקרים שנבחנו, למעט ארבעה, היו בעלי "ליקויים מתודולוגיים חמורים". גם הארבעה שנותרו, וכן מחקרים מאוחרים יותר שנוספו מאז, הם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים, שאינם יכולים לבחון מנגנונים ביולוגיים אפשריים וגם לא תתי-אוכלוסיות, ואינם יכולים להוות בסיס למסקנות ביחס לסיבתיות.

יתר על כן, ב-2012 בחן ה-IOM את המחקרים הקיימים וקבע כי כולם, פרט לארבעה, סבלו מ"ליקויים מתודולוגיים חמורים", וגם ארבעת הנותרים ומחקרים דומים שנוספו מאז ספגו ביקורת נרחבת:

• כולם מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים שלא יכולים להוכיח סיבתיות,
• הם אינם בוחנים תת־אוכלוסיות שעלולות להיות פגיעות,
• ואינם מתייחסים למנגנונים ביולוגיים אפשריים.

במלים אחרות, אף שהמחקר על חיסוני ה-MMR לכאורה נרחב יותר והעדויות בו עקביות יותר, גם הוא מבוסס על שיטת מחקר שאינה יכולה לבחון את כל התרחישים האפשריים. ה-CDC אינו חוזר בו מהקביעה שאין ראיה לקשר בין MMR לבין אוטיזם, אך הוא מסיר לראשונה את מעטפת הוודאות המוחלטת שהקיפה אותה.  

מנגנון נזק אפשרי: אדג'ובנט האלומיניום

נוסף על כך, רבים מהמחקרים נעשו מחוץ לארצות הברית, עם תוכניות חיסונים שונות, ובדו"ח IOM מ-2013 נכתב במפורש כי "כמעט שאין מחקרים השוואתיים על בטיחות תוכניות חיסונים שונות", וכי תזמון החיסונים והרכב האדג'ובנטים יכולים להשפיע על הסיכון.

מנגנון אפשרי שעולה מהודעת ה-CDC הוא חשיפה לאלומיניום. "חיסון MMR אינו מכיל אלומיניום, אך חיסוני הינקות האחרים מכילים בין 0.25 ל-0.625 מ"ג למנה (DTaP מכיל את הכמות הגבוהה ביותר). אחת האנליזות מצאה כי תוכנית החיסונים של ה-CDC בשנת 2019 חשפה תינוקות ל-4.925 מ"ג אלומיניום עד גיל שנה וחצי".

בארה"ב נמצא גם מתאם חיובי בין חשיפה לאלומיניום דרך חיסונים ובין אסתמה כרונית. מחקר דני גדול מצא שאין עלייה בסיכון להפרעות נוירו־התפתחותיות, אך בנספחים למחקר נמצאו שיעורים גבוהים יותר של חלק מההפרעות בקבוצות חשיפה בינונית, וכן עלייה של 67 אחוז בסיכון לתסמונת אספרגר לכל תוספת של 1 מ"ג אלומיניום, בקרב ילדים שנולדו בין 2007 ל-2018.

"נתונים אלה מצדיקים מחקר נוסף בחשיפה לאלומיניום (גבוהה, נמוכה וללא חשיפה) בהקשר למחלות כרוניות בילדות, כולל אוטיזם", קבע ה-CDC בהודעתו.

כעת, במסגרת ההערכה החדשה שישיק, ה-HHS יבחן את המנגנונים הביולוגיים האפשריים המקשרים בין חיסוני ילדות מוקדמים לבין אוטיזם. על פי ה-CDC, מנגנונים אלה כוללים את השפעת האדג'ובנטים המבוססים על אלומיניום; סיכונים לילדים עם הפרעות מיטוכונדריאליות; פגיעות הנגרמות מהתהליך הדלקתי במוח ועוד.

חומר נפץ פוליטי

המהפך בעמדת ה-CDC משמעותי במיוחד לאור ההקשר הפוליטי. במשך חודשים, מבקריו של מזכיר הבריאות רוברט קנדי ג'וניור, כמו הסנאטור ביל קסידי, יו"ר ועדת הבריאות של הסנאט, טענו כי הוא מחזיק בעמדות בלתי שגרתיות בנושאי בטיחות חיסונים, וכי המדע בנושא חיסונים ואוטיזם הוכרע כבר לפני שנים. כעת, ה-CDC מודה שהטענה "חיסונים אינם גורמים לאוטיזם" אינה עומדת בסטנדרטים של ראיות מדעיות.

אפילו יותר חריג מכך – ה-CDC מציין בהערה בסוף ההודעה כי הכותרת עצמה ("חיסונים אינם גורמים לאוטיזם") לא הוסרה מהאתר רק בשל "הסכמה עם יו"ר ועדת הבריאות, החינוך, העבודה והפנסיות של הסנאט".

על פי ד"ר מריאן דמאסי, המשמעות האפשרית של הערה זו היא שהותרת הכותרת היא פשרה פוליטית ולא מדעית, וצפויה לעורר בדיקה מחודשת בקונגרס.

"המדע מיושב"? הטיית אי-הוודאות והכחשת מחלוקות מדעיות

על הנטייה של קובעי מדיניות להכחיש מחלוקות מדעיות ומצבים של אי-ודאות מדעית הצבענו, ד"ר ענת גסר אדלסבורג ואני בספר שכתבנו על תקשורת מגיפות בעידן המדיה הדיגיטליים - Risk Communication and Infectious Diseases in an Age of Digital Media. כינינו את הנטייה הזו שלהם "הטיית אי ודאות", או "הטיית מחלוקת" – מצב שבו אי הוודאות או המחלוקת מוכחשות כליל, וקובעי המדיניות אף מנסים בכל כוחם להעלימם, תוך שהם ממסגרים אותן במונחים מוטים, ותוך שימוש בטיעון שקיים "קונצנזוס" בין המומחים, ושהמדע "חד משמעי" ביחס ליעילות ולבטיחות.

למחלוקות מדעיות יש תפקיד קריטי בהתפתחות המדע. פילוסוף המדע קרל פופר, שהיה גם אבי תורת ההפרכה, הצביע על עיקרון ההפרכה כעל הכלי היחיד שיש למדען בגילויו את האמת. המדע, טען פופר, מתקדם אך ורק על ידי הפרכות ולא על ידי אישושים. תיאוריה מדעית היא כזו הניתנת להפרכה.  

אלא שבניגוד לעיקרון החשוב הזה, רשויות הבריאות כיום מנסות באופן שהופך אגרסיבי יותר ויותר לבלום מחלקות מדעיות הנוגעות לרפואה או אף להכחישן כליל. הטענה "המדע מיושב" – The science is settled – הפכה להיות מנטרה, ולכן אין עוד כל צורך לדון, לא בשאלת היעילות ולא בשאלת הבטיחות. זאת, גם כאשר ישנן ראיות שמצביעות על כך שמדובר לכל הפחות במחלוקת לא פתורה.

"המדע מיושב", מצהירים קובעי המדיניות נחרצות, תוך התעלמות מנתונים מחקריים ומדעיים קיימים, ובכך סוגרים את הגולל על המחלוקת ועל כל שיח מדעי או אזרחי בנושא.

אלא שכאן טמון האבסורד, משום שכאשר מדכאים את השיח המדעי בסוגיה מסוימת וטוענים ש"המדע כבר מיושב" וש"יש קונצנזוס", למעשה, הופכים אותה לתיאוריה לא מדעית, משום שהיא אינה מוכנה לעמוד בפני מבחן ההפרכה.

אחת הדוגמאות הבולטות והמובהקות ביותר להטיית אי־הוודאות היא האופן שבו גויסה במשך שנים פרשת וייקפילד לנטרול כל דיון בנושא אוטיזם וחיסונים.
לא משנה מה הייתה השאלה, לאיזה חיסון היא התייחסה, או אילו נתונים הציגו הורים וחוקרים, התגובה המוסדית הייתה כמעט אוטומטית: הפניה לאירוע משנת 1998. בכך הפכה הפרשה לכלי רטורי, לאו דווקא מדעי, שסימן את עצם העלאת השאלה כבלתי לגיטימית.

חשוב להדגיש שההתנהלות סביב הפרשה עצמה הייתה מורכבת בהרבה מהנרטיב הפשטני שהתקבע בתודעה הציבורית. גם היום, שנים אחרי שהמאמר נמשך מכתב העת Lancet , ממשיכים לעלות ממצאים וניתוחים המעלים שאלות קשות על האופן שבו טופלה הביקורת ועל התפקיד שמילאו פוליטיקה, אינטרסים מוסדיים ולחצים של תעשיית התרופות. מעבר לשאלה המדעית, המשמעות התקשורתית הייתה ברורה: פרשת וייקפילד שימשה במשך שני עשורים כמסגרת הסברתית מוכנה מראש, שנועדה לסגור הרמטית את הדיון.

כך הפכה הטיית אי־הוודאות ממנגנון תיאורטי לפרקטיקה יומיומית: במקום להכיר בשאלות פתוחות – ביחס לתזמון החיסונים, למספר המנות, למרכיבים לא פעילים כמו האדג'ובנטים, למנגנונים ביולוגיים אפשריים או לתתי אוכלוסיות פגיעות – הרשויות בחרו להשתמש בפרשה היסטורית כתחליף לדיון. ההשלכה הייתה כפולה: הן נמנעו מבחינה מחקרית אמיתית של שאלות מורכבות וקריטיות, והן יצרו אשליה של קונצנזוס מדעי במקום שבו לא היה כזה.

העדכון הנוכחי של ה-CDC, שמודה בפה מלא שהטענה "חיסונים אינם גורמים לאוטיזם אינה מבוססת על ראיות", ושחלק מהמחקרים התומכים בקשר זכו להתעלמות, חושף עד כמה עמוק פעל מנגנון זה. דווקא משום שהפרשה שימשה במשך שנים כ"חומת אש" נגד כל דיון בנושא, וכאיום כנגד כל רופא או חוקר שיעז להעלותו, ההודאה הזו מסמנת תזוזה משמעותית: ממסגור של ודאות מדומה, אל הכרה מחודשת באי-ודאות – המקום שבו המדע אמור להתנהל.