משרד הבריאות מודה: גם הרכש החדש של חצי מיליון חיסוני שפעת אינו כולל את תת-הזן הדומיננטי בעונה

לפני כשבוע הודיע משרד הבריאות על רכש של כחצי מיליון מנות חיסון שפעת נוספות, לנוכח העלייה בתחלואה והביקוש להתחסנות. ההודעה, שפורסמה על ידי דוברות המשרד, מציגה את הרכש כמהלך שנועד להבטיח זמינות חיסונים לכלל האוכלוסייה, ומדגישה את חשיבות ההתחסנות בעיצומה של העונה.

אלא שמתברר כי גם הרכש החדש אינו מביא עמו חיסון מותאם לעונה הנוכחית. בתשובה רשמית לפניית זמן אמת אישר משרד הבריאות כי החיסון שנרכש זהה לחיסון שניתן בתחילת העונה, ואינו כולל את תת־הזן הדומיננטי של נגיף השפעת שמסתובב השנה. לדבריהם, החיסון נקבע מראש כבר בחודש פברואר על ידי ארגון הבריאות העולמי, ולא עודכן לאחר הופעת הזן הדומיננטי.

בעונת השפעת הנוכחית הזן הדומיננטי הוא Influenza A(H3N2)  - זן המוכר מזה שנים כבעייתי במיוחד מבחינת יעילות חיסונים. אלא שבמהלך העונה הנגיף השתנה והופיע תת-זן חדש של H3N2, שמכונה K, השונה מזה שעליו מבוסס החיסון. המשמעות היא שהחיסון כולל H3N2, אך לא את הגרסה של הנגיף שמניעה את התחלואה השנה.

אלא שלמרות היעדר ההתאמה של החיסון לתת-הזן המרכזי, הקמפיין האינטנסיבי לעידוד התחסנות שהשיק משרד הבריאות ממשיך להציג את החיסון כהגנה משמעותית, ולהפציר בציבור להתחסן, מבלי להבהיר מפורשות את אי-ההתאמה.
 

כשהחיסון רודף אחרי וירוס שכבר השתנה

פער כזה בין זן החיסון לבין הזן הדומיננטי בעונת השפעת מכונה אי-התאמה זנית (Mismatch), והוא אינו תופעה חריגה. הוא מוכר היטב בספרות השפעת, במיוחד בזני H3N2, המאופיינים בנטייה גבוהה להשתנות במהלך העונה.

הספרות המדעית מצביעה בעקביות על כך שבעונות של אי-התאמה זנית, יעילות חיסוני השפעת נוטה לרדת באופן ניכר בהשוואה לשנים של התאמה טובה.

עונת השפעת 2014-2015 מהווה דוגמה מובהקת לכך. באותה עונה הזן הדומיננטי היה A(H3N2), אך במהלכה הוא השתנה ביחס לגרסה שעליה התבסס החיסון, שנקבע חודשים קודם לכן. כתוצאה מכך, בפועל, החיסון לא תאם את הנגיף שהסתובב בקהילה. בקנדה, ניתוח אמצע עונה של נתוני התחלואה מצא שהחיסון סיפק הגנה מועטה עד אפסית. לפי המחקר, הערכת היעילות הייתה שלילית (8%-), כלומר, לא נצפתה ירידה בתחלואה בקרב מחוסנים בהשוואה ללא-מחוסנים – ממצא המעיד על אי-התאמה זנית משמעותית.

ממצאים דומים דווחו גם בארצות הברית. עדכון אמצע-עונה של המרכז לבקרת מחלות  (CDC)  הראה שבאותה עונת שפעת, יעילות החיסון בהפחתת פניות לרופא עקב שפעת עמדה על כ-19% בלבד בכלל האוכלוסייה.

הממצאים מעונת 2014-2015 אינם חריגים. מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שבעונות של אי-התאמה זנית, כאשר החיסון אינו תואם לנגיף המסתובב, היכולת למנוע הדבקה או מחלה קלינית נפגעת באופן ניכר. גם במחקרים שמדווחים על ירידה מסוימת בסיכון לאשפוזים או לתחלואה קשה, מדובר בהשפעה שאינה אחידה, משתנה בין קבוצות גיל, ותלויה בעיצובי מחקר הרגישים להטיות.

ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם סקירות שיטתיות של קוקריין שהצביעו לאורך השנים על כך שתרומת חיסוני השפעת היא לרוב צנועה, משתנה מאוד בין עונות, ותלויה במידה רבה בהתאמה בין זני החיסון לזנים המסתובבים בפועל. כך למשל, סקירת קוקריין על חיסוני השפעת במבוגרים בריאים שפורסמה ב-2018 קבעה כי החיסון מפחית באופן מתון בלבד את הסיכון למחלה סימפטומטית, וכי השפעתו משתנה במידה ניכרת משנה לשנה.

בסקירות קוקריין עצמן מודגש גם המאמץ המדעי והלוגיסטי הנרחב הכרוך בהתמודדות עם נגיף השפעת, המשתנה תדירות, והקושי המתמשך להשיג התאמה יציבה לנגיף כזה.

הממצאים מעונת השפעת הנוכחית אינם מפתיעים אפוא בהקשר הרחב של חיסוני שפעת, ומצטרפים לשורה ארוכה של מחקרים המצביעים על יעילות מוגבלת ומשתנה.

קמפיין אגרסיבי מול אי-ודאות מדעית

על רקע התמונה המדעית המורכבת שתוארה כאן, ובמיוחד בעונות של אי-התאמה זנית, בולט פער עמוק בין מורכבות הידע המדעי לבין האופן שבו מוצגים הממצאים לציבור. בעוד שהמחקרים מתארים יעילות מוגבלת ומשתנה של החיסונים, המסרים של רשויות בריאות נוטים להיות חד-משמעיים בהרבה.

ד"ר פיטר דושי, עורך בכיר בכתב העת הרפואי BMJ וחוקר מדיניות בריאות, עוסק זה שנים בביקורת על איכות הראיות העומדות בבסיס מדיניות חיסוני השפעת, ומצביע בעקביות על הפער בין ראיות אלה לבין האופן שבו מדיניות זו מוצגת לציבור. לדבריו, אף שהשיח הרשמי עטוף ברטוריקה של מדע, המחקרים שעליהם הוא נשען הם לעתים קרובות בעלי איכות מתודולוגית נמוכה ואינם מצדיקים את הטענות הנחרצות של גורמי הבריאות. יתר על כן, יעילות החיסון מוצגת כגבוהה מכפי שהראיות תומכות בה, בעוד שאיום השפעת עצמו נוטה להיות מנופח.

דפוס זה מוכר גם במחקר התקשורת כ"הטיית אי-הוודאות" – נטייה שיטתית של רשויות הבריאות לצמצם, לטשטש או להשמיט אי-ודאות מדעית כאשר ידע מורכב מתורגם למסרים לציבור, במיוחד בהקשרים של ניהול סיכונים ומגיפות.
 

החיסון יעיל ב-70%-80%?

הביקורת של דושי על מדיניות חיסוני השפעת והמסרים הנלווים אליה משתקפת היטב גם בקמפיין שמפעיל משרד הבריאות בישראל בעונה הנוכחית.

הקמפיין מתבסס על מסגור של סיכון ודחיפות, תוך שימוש בהפחדה ובדוגמאות רגשיות, והדגשה של מקרי תחלואה קשים, ובפרט של מקרי מוות של ילדים. זאת, ללא שקיפות לגבי נסיבות המקרים, מצב החיסון של הילדים, או ההקשר האפידמיולוגי הרחב, כאשר פניות של מגזין זמן אמת לדוברות משרד הבריאות בבקשה לקבל פרטים אפידמיולוגיים על כמה מהמקרים שפורסמו בהרחבה במדיה, נענו בתשובה שלילית, בטענה של "חיסיון המטופלים". זאת, למרות שמדובר במקרים שבהם המשרד עצמו פרסם את שמותיהם, ואף בחלק מהמקרים תמונות של הילדים.

החיסון נגד שפעת מוצג בקמפיין כפתרון בעל יעילות גבוהה, המגן באופן נרחב. אלא שהציבור אינו מקבל מידע בסיסי החיוני להבנת התמונה המלאה: מהו היקף אי-ההתאמה הזנית בעונה הנוכחית, מה משמעותה הצפויה מבחינת יעילות החיסון, ומה רמת ההגנה שניתן לצפות לה בפועל מן החיסון.

אבל מעבר להיעדר השקיפות, הקמפיין אף משתמש במניפולציות רטוריות כדי לייצר תמונה אופטימית על יעילות החיסון, הרבה יותר ממה שהמחקרים הקיימים הוכיחו – או אף בדקו: בתשובתו לפניית זמן אמת טען משרד הבריאות כי למרות אי-ההתאמה הזנית, קיימות "עדויות למועילות החיסון הזמן בארץ למניעת תחלואה בשפעת של כ-70-80% בקרב ילדים וסביב ה-50% בקרב מבוגרים במניעה של תחלואה קשה ואשפוזים, גם במדינות בהן תת-ענף K הוא השולט".

מספרים אלה נשמעים מרשימים, אלא שהם אינם מתיישבים עם הנתונים שעליהם הם נשענים: מבחינה של הספרות המחקרית בתחום עולה כי טענת משרד הבריאות נשענת על מחקר תצפיתי מוקדם מבריטניה מעונת השפעת הנוכחית, וכן על סיקור פופולרי של ממצאי המחקר הזה באתר  GAVI.

מה שבדק המחקר הבריטי היה מדד אחד בלבד: ביקורים במיון ואשפוזים עקב שפעת. הוא לא בדק, ואף לא התיימר לבדוק, מדדים אחרים כגון מניעת הדבקה, מחלה קלה או תחלואה בקהילה.

החוקרים מצאו ירידה יחסית של 72%-75% בביקורים במיון ובאשפוזים בקרב ילדים מחוסנים בעונה זו (שבה תת-הזן K היה דומיננטי), ושל 32%-35% במבוגרים מחוסנים.  

אלא שמשרד הבריאות טען בתגובתו כי הירידה "של כ-70-80%" הייתה "במניעת תחלואה בשפעת בקרב ילדים". במלים אחרות, המשרד לקח נתון צר העוסק באשפוזים – תרחיש קיצון ונדיר יחסית בילדים – והציג אותו לציבור כנתון על יעילות במניעת שפעת.

לא ברור גם על מה מתבססת טענת המשרד ליעילות במניעת "תחלואה קשה ואשפוזים בסביבות 50%" בקרב מבוגרים – כאן, המשרד לא רק ניפח משמעותית את המספרים האמיתיים שנמצאו במחקר (32%-35%) – אלא הרחיב את הנתון מ"ביקורים במיון ואשפוזים" ל"תחלואה קשה ואשפוזים". ההבחנה בין מניעת אשפוזים לבין מניעת מחלה אינה עניין טכני. אלו תוצאים שונים לחלוטין, עם משמעויות שונות לחלוטין לציבור.

מניפולציות רטוריות אלה משנות לחלוטין את משמעות הממצאים, במטרה לטשטש את העובדה שבעונה של אי-התאמה זנית, אין ראיות ליעילות גבוהה של החיסון במניעת תחלואה.

מדיניות חיסונים מחייבת אחריות תקשורתית מתמשכת מצד רשויות הבריאות, נוכח אופיין המוגבל והמשתנה של הראיות ליעילות החיסון. בעונות שפעת המאופיינות באי-התאמה זנית ידועה, אחריות זו קריטית במיוחד.

כפי שהראה ד"ר דושי, רשויות בריאות נוטות להשמיט או לצמצם אי-ודאות מדעית כאשר הן מתרגמות ראיות מחקריות למסרים ציבוריים. גם במקרה הנוכחי, משרד הבריאות אינו מציג לציבור את התמונה המלאה: חרף אי-ההתאמה הזנית הידועה בעונה הנוכחית, הוא נמנע מלהציג אותה ואת השלכותיה האפשריות על יעילות החיסון.

המידע על אי-ההתאמה הזנית אינו מידע חדש או שולי, והוא היה מצוי בידי מקבלי ההחלטות. הבחירה שלא להציגו לציבור היא אפוא בחירה תקשורתית מכוונת, המעדיפה עידוד התחסנות על פני שקיפות מלאה.