ועדת ה-ACIP חושפת: מדיניות חיסון הלידה נשענה על נרטיב – לא על מדע

"כאב וכמדען אני לא מבין איך יש לנו את האומץ לבקש מהורים לחסן תינוק בריא בלידה כשהסיכון שלו כה נמוך ועל בסיס ראיות כה דלות. אני באמת לא יודע מאיפה האומץ".

המשפט הזה, שאמר אתמול פרופ' רצף לוי בדיון ה-ACIP ביטא בפשטות ובישירות האופיינית לו את מה שהפך להיות הנושא המרכזי של הדיון אתמול: פערים מדעיים משמעותיים במדיניות חיסון אוניברסלית שהונהגה כבר לפני שלושה עשורים בארצות הברית.

הוועדה הייתה אמורה להצביע אתמול על סוגיות טכניות לכאורה: הראשונה, האם לבטל את החיסון האוניברסלי בלידה ולתת את מנת הפטיטיס B רק ליילודים שאימותיהם נמצאו נשאיות; והאם להחליף את המדיניות הנוכחית – שאינה מאפשרת הסכמה מדעת מלאה – במודל של החלטה משותפת בין ההורים לרופא ביחס לחיסון בהמשך.

הדיון לא הסתיים בהצבעה. היא נדחתה שוב כדי לחדד את נוסח ההמלצות שעליהן יצביעו חברי הוועדה, והדיון נמשך גם היום. אולם במהלך הישיבה נחשף לראשונה, בצורה ישירה ושיטתית, הפער העמוק בין הנרטיב הממסדי לבין בסיס הראיות, או ליתר דיוק היעדרו, שעליו נשענה מדיניות גורפת במשך שלושה עשורים. לראשונה, הצוות המדעי של ה־ACIP  הציג באופן שיטתי כיצד מדיניות מהותית וגורפת נשענה לאורך עשורים על הנחות, מודלים תיאורטיים ונתונים חלקיים, תוך העדר בסיס מחקרי מוצק.

מנת הלידה עצרה את התחלואה? – הנתונים מראים אחרת

אחד הנרטיבים המרכזיים שהובילו במשך שנים את מדיניות החיסון האוניברסלי בלידה הייתה פשוטה ומושכת: מנת הלידה היא זו שהביאה לירידה הדרמטית בשיעורי ההדבקה בהפטיטיס B בארה"ב.
הנרטיב הזה חזר שוב ושוב במסמכי ה-CDC, במצגות רשמיות ובשיח סביב מדיניות החיסונים.

אבל אתמול, לראשונה אולי באופן כה ישיר, הוצגו נתונים שמערערים את הנרטיב הזה מהיסוד.

• הירידה החדשה והמשמעותית ביותר בתחלואה נראית בין 1990-2007 – אצל בני 20-49 – לא אצל תינוקות.
• בקרב תינוקות ופעוטות, שיעור המקרים נמוך מאוד מלכתחילה – ולכן קשה לייחס ירידה כלשהי לחיסון.
• במדינות רבות שבהן אין מנת לידה, שיעורי התחלואה דומים – ואף נמוכים – משל ארצות הברית.
• הקבוצות שתרמו את החלק הארי לירידה הן אוכלוסיות בסיכון גבוה – מבוגרים צעירים, אנשים שהשתמשו במזרקים, וקבוצות שנחשפו להדבקה דרך דם.
• מגמת הירידה החלה לפני שהונהגה מנת הלידה האוניברסלית ב-1991.

מה אם כן תרם לירידה? הוצגו מספר גורמים משמעותיים בהרבה ממנת הלידה:

1. סקר הריונות והפניה לטיפול - ברגע שאישה בהריון מזוהה כנשאית הפטיטיס B, ניתן לטפל באופן ממוקד בתינוק ולמנוע הדבקה כמעט לחלוטין. זהו מנגנון מבוסס-ראיות, ואפקטיבי בהרבה מחיסון אוניברסלי לכל יילוד.
2. שינוי התנהגות של אוכלוסיות בסיכון (שימוש במזרקים, קיום יחסי מין לא מוגנים) – עלייה בהסברה, בתוכניות להפחתת סיכון, ובגישה לטיפול – כולם תרמו לצמצום מקורות ההדבקה האמיתיים.
3. שימוש בשיטות טובות יותר למניעת העברה דרך תרומות דם
4. חיסון בגיל מאוחר יותר – רוב האוכלוסייה קיבלה חיסון בילדות ובבגרות, ולא בלידה. תרומתם של החיסונים הללו לתחלואה בגיל מבוגר גדולה בהרבה, שכן במצב של חיסון בלידה, הנוגדנים והחיסוניות דועכים עם הזמן – דווקא בגילאים שבהם הסיכון לחשיפה להפטיטיס B משמעותית יותר.

כפי שניסח זאת פרופ' לוי: "הנרטיב שאסור לגעת במדיניות כי היא הצליחה פשוט אינו נתמך בנתונים, וכך גם האמירה (שהועלתה על ידי המבקרים והמדיה בשבועות האחרונים. י.ש"ר) שלפיה אנחנו (חברי ועדת ה-ACIP) באים עכשיו עם רעיונות אד הוק כדי לפרק את המדיניות של שלושים שנה – לא נתמך במציאות". הפער בין הנרטיב לבין המציאות מעולם לא הוצג בצורה כה ברורה לציבור, והדיון אתמול חשף עד כמה הוא משמעותי. כאשר כל הנימוק למנה אוניברסלית נשען על תרומה לבריאות הציבור, אך הנתונים מראים שהתרומה הזו כמעט אינה קיימת – עולה שאלה המהותית שעמדה בלב הדיון: האם מוצדק להמשיך לחסן כל תינוק בריא שעות לאחר הלידה, כאשר התרומה לבריאות הציבור – על פי הנתונים – כמעט אפסית?

מעבר להצגת הפערים בנתונים, לוי התייחס גם לאופן שבו הוצג במשך שנים ביטחון כמעט מוחלט בצורך במנת הלידה, ביטחון שאינו מתיישב עם איכות הראיות. הוא ציין כי מדינות רבות שאינן מחסנות בלידה "דואגות לילדיהן בדיוק כפי שאנחנו דואגים לשלנו", וייתכן שהן "פשוט לא השתכנעו מהטיעונים הבטוחים מדי לגבי הצורך, הבטיחות והתועלת של מתן החיסון לכל יילוד שאמו נבדקה ונמצאה שלילית".

לוי הזכיר כי חלק מהדוברים שהביעו בישיבה ביטחון רב במדיניות הנוכחית הם אותם דוברים שהציגו בעבר עמדות נחרצות לגבי בטיחות חיסוני ה-mRNA לילדים ולצעירים. "שמענו לאחרונה עדויות שמטילות ספק אם מידת הביטחון הזו הייתה מוצדקת", אמר.

לדבריו, הדיון בחיסון הלידה חייב להתנהל מתוך צניעות מדעית ומתוך נכונות לבחון מחדש הנחות ותיקות, ולא במסגרת דיכוטומית של "אחראים" מול "בלתי אחראים". "זו אינה הקרקע שעליה אמור להתנהל דיון מדעי", הוסיף.

למה בכלל מחסנים בלידה?

הפער בין הנתונים שהוצגו לבין המדיניות הקיימת מעלה את השאלה המהותית, שאינה פוליטית אלא רפואית-קלינית פשוטה: למה בכלל ניתנת מנת הפטיטיס B דווקא מיד לאחר הלידה? מהו הבסיס הרפואי לפרקטיקה הזו?

 הדיון אתמול חשף שלמעשה, המדיניות האוניברסלית לא נולדה מצורך רפואי, אלא כפתרון מנהלתי לכשלים מערכתיים. הטיעון המרכזי של ה-CDC בשנות התשעים היה החשש שסריקות להפטיטיס B במהלך ההריון לא יבוצעו כראוי, שחלק מהנשים לא ייבדקו, שהתוצאות לא יגיעו בזמן, או שתהיינה טעויות בתיעוד.

במלים אחרות, במקום לתקן את נקודות הכשל במערכת הבריאות, הוחלט לעקוף אותן באמצעות מדיניות גורפת: לחסן כל תינוק, ללא אבחנה וללא קשר למצב האם.

ד"ר אוולין גריפין, מומחית לרפואת ילדים ולבריאות הציבור וחברה בוועדה, ניסחה זאת באופן חד ובהיר -  הכשל הוא של המערכת, לא של המשפחות, ואין זה סביר לגלגל את האחריות על תינוקות בני שעות. "אלה בעיות שמבוגרים צריכים לפתור. אנחנו לא יכולים לבקש מהתינוקות לפתור אותן עבורנו", היא אמרה.

גריפין גם הציגה את הפער בין הנחת היסוד של מדיניות חיסון הלידה לבין המציאות בחדרי הלידה: נשים מגיעות עם צירים, כאב, עומס פיזי ורגשי, ונדרשות לחתום על מסמכים רבים. במצב כזה, לעתים קרובות מאוד לא מתקיימת שיחה אמיתית על התערבויות רפואיות הניתנות ליילוד. לדבריה, מרבית ההורים שאיתם שוחחה כלל לא היו מודעים לכך שהתינוק שלהם קיבל חיסון בשעות הראשונות לחייו.

בפועל אם כן, מדיניות זו הובילה למצב שבו פרקטיקה שנחשבה במשך עשורים ככזו הניתנת בהסכמה מדעת, הפכה למציאות שבה חלק גדול מהתינוקות קיבלו את החיסון בניגוד לרצון הוריהם, פשוט משום שההורים לא ידעו כלל שהוא ניתן.

"ארבעה מהילדים שלי נולדו כאן בארצות הברית, והם קיבלו את חיסון ההפטיטיס B בלידה ללא כל דיון מקדים אתי או עם בת הזוג שלי, כך שאני יכול להעיד אישית שאין הסכמה מדעת", אמר פרופ' רצף לוי.
לדבריו, המציאות הזו מבהירה עד כמה רחוקה הייתה המדיניות מהעיקרון הבסיסי של הסכמה מדעת. לוי הוסיף כי גישת ה"אחידות" שהונהגה במשך שלושה עשורים אינה משקפת את המגוון האמיתי של העדפות הורים, רמות סיכון רפואיות, או קבלת החלטות אחראית.

סוגיה זו נותרה במשך שנים מחוץ לדיון הציבורי – לא רק שהמדיניות איננה מבוססת על נתונים מספקים, אלא שהיא גם יצרה לאורך עשורים פרקטיקה רפואית שאינה עומדת בעקרונות של שקיפות, בחירה מודעת, או התאמה אישית.

30 שנה של הנחות שלא נבדקו: מה באמת ידענו על בטיחות מנת הלידה?

במשך שלושה עשורים התבססה המדיניות של מנת לידה אוניברסלית של חיסון הפטיטיס B על הנחה שהתקבעה כאקסיומה רפואית: הפרקטיקה הזו בטוחה, והיא צעד מניעתי מובן מאליו עבור כלל היילודים, ללא קשר לסיכון האישי האמיתי שלהם להידבקות. אך הדיון אתמול חשף פער עמוק בין הדימוי הזה לבין התשתית המדעית שעליה נשענה המדיניות מאז שנות התשעים.

המסמך המקורי ששימש לאישור אנגריקס ורקומביבקס לא כלל אפילו מחקר פלצבו אחד ביילודים. המחקרים היו קצרים במיוחד, עם מעקב של ימים ספורים בלבד, וקבוצות הביקורת קיבלו חיסון אחר ולא פלצבו. חלק מהעבודות היו תצפיתיות ומומנו בידי היצרנים עצמם. לא התקיימו מחקרים ארוכי טווח שיכלו לזהות תופעות נוירולוגיות, התפתחותיות או אוטואימוניות המתפתחות במהלך שנות החיים הראשונות.

לבעיות אלה נוספה גם "הטיית המתחסן הבריא" – התינוקות שלא חוסנו כלל היו לרוב פגים, תינוקות במשקל לידה נמוך או תינוקות שמצבם הרפואי מנע חיסון. במלים אחרות, מחקרי הבטיחות השוו בין תינוקות בריאים לבין תינוקות פגיעים במיוחד, ולכן יצרו אשליה של בטיחות במקום הערכה נקייה של סיכון אמיתי.

כפי שסיכמה זאת ד"ר טרייסי הוג, שמונתה לאחרונה לעמוד בראש המרכז לתרופות ב-FDA: "אלה מחקרים שלא היו עוברים היום את סף האישור המינימלי לחיסון יילודים". הבעיה, הבהירה הוג, אינה מסתכמת רק בהיעדר הפלצבו: כדי לזהות תופעת לוואי המופיעה בשכיחות של 1 ל-1,000 נדרש ניסוי הכולל עשרות אלפי תינוקות. בפועל, לא קיים אפילו מחקר אחד המתקרב לדרישה הזו. לשאלתו של ד"ר רוברט מלון האם קיימים נתונים שיכולים לזהות אפילו סיכון בשכיחות של 1 ל-100, השיבה הוג: "אין לנו שום ניסוי פלצבו מבוקר. אין לנו ניסוי אקראי אחד שמאפשר בכלל לזהות סיגנל כזה". ההשלכה ברורה: חלק ניכר מסיכוני הבטיחות האפשריים לא ניתן היה כלל לאתר, משום שהמחקרים לעולם לא תוכננו לכך.

למרות הפערים הללו, לא בוצע בעשורים שחלפו אף מחקר עצמאי, מבוקר ומתוקן שיכול היה לסגור את החסר. וכאשר אין מחקרים מתאימים, הטענה כי "אין הוכחה לנזק" מאבדת ממשמעותה. פרופ' לוי הדגיש כי לא ניתן להפריד בין שאלת הבטיחות לבין איכות המחקרים שנועדו לזהותה. מחקרים ללא פלצבו, ללא מעקב ארוך טווח ועם קבוצות לא שוות פשוט אינם מסוגלים לאתר סיגנלים של סיכון. היעדר ממצאים אינו עדות לבטיחות, אלא עדות לכך שהשאלות הנכונות כלל לא נשאלו.

על רקע זה, הדגישה הוג כי יישום מדיניות אוניברסלית בלידה, באוכלוסייה שרובה המוחלט מצויה בסיכון נמוך מאוד מלכתחילה, נעשה בהיעדר נתונים מחקריים שמאפשרים הערכה מספקת של פרופיל הבטיחות. שאלתה המסכמת לוועדה הייתה ישירה: אם לא בוצע אפילו ניסוי אקראי מבוקר אחד שבוחן את בטיחות מנת הלידה, כיצד ניתן לטעון בביטחון שמדובר במדיניות הכרחית לכל יילוד?

אותות של סיכון הופיעו, אבל לא נחקרו

למרות היעדר מחקרי בטיחות בסיסיים, נתונים ממערכות הניטור VSD ו-VAERS  הצביעו לאורך שנים על דפוסים חוזרים, בהם עליות בשיעורים של הפרעות נוירו-מוטוריות, עיכובים התפתחותיים, טיקים, ושינויים התנהגותיים ורגשיים. בחלק מהממצאים הופיעו גם דיווחים על התבגרות מוקדמת. היחסים נעים לרוב בין 1.5 ל־1.8, ולעיתים גבוהים מכך. אף אחד מהסיגנלים הללו לא נבחן במחקר המשכי מבוקר, אף שהופיע בעקביות.

כך למשל, במקרה של תמותת יילודים ו-SIDS, מחקר אריקסן מצא כי מקרי התמותה הופיעו רק בקבוצת המחוסנים. אך בשל הטיית "המחוסן הבריא" ומבנים לא שווים בין הקבוצות, הסיגנל נדחה ולא הוביל למחקר בטיחות ייעודי. גם כאן התגלמה אותה בעיה מבנית: הנתונים הצביעו על כיוון, אך לא נבנה אף מחקר שנועד לבדוק אם הכיוון הזה משקף מנגנון ביולוגי אמיתי.

נקודת מפנה בעיצוב מדיניות חיסוני היילודים

הדיון אתמול סימן נקודת מפנה רחבה בהרבה מההתמקדות בחיסון הפטיטיס B בלבד. לראשונה מאז שהונהגו חיסונים אוניברסליים בלידה בשנות התשעים, נבחן מחדש העיקרון שמאפשר מתן חיסון לכל יילוד ללא קשר לסיכון האישי וללא שיחה מקדימה עם ההורים. אם תתקבל המלצה לשינוי המדיניות, היא עשויה להפוך לתקדימית ולהשפיע על מדיניות חיסונים נוספת, במיוחד במצבים שבהם הסיכון האישי נמוך והדרישה לבסיס ראיות מוצק גבוהה במיוחד. הדיון אתמול שידר מסר ברור: מדיניות חיסונים אינה יכולה להמשיך ולהישען על הנחות ומודלים היסטוריים, אלא מחייבת בדיקה מחודשת, שקיפות מלאה והכרה בכך שאמון הציבור מתחיל בהצגת כל העובדות, גם כשהן מורכבות.