מוח פרארי עם בלמים של אופניים: האומנם ישנו 'קונצנזוס' שהפרעת קשב היא פגם פיזיולוגי ושהפתרון הוא תרופה?

"יש לי חדשות נהדרות בשבילך, ג'רמי. יש לך מוח מדהים. מוח לא יאומן. המוח שלך הוא כמו מנוע של פרארי. יש רק בעיה קטנה אחת במוח שלך. יש לו בלמים של אופניים. הבלמים במוח שלך לא מספיק חזקים. הם לא מצליחים לשלוט במוח העוצמתי שלך. אבל אל דאגה, אני רופא מומחה לבלמים. אני אחזק לך את הבלמים במוח".

כך, במילים אלו (בתרגום חופשי), מסביר ד"ר אדוארד הלואל לילדים מה זאת הפרעת קשב. ד"ר הלואל, פסיכיאטר בעל שם עולמי בתחום הפרעת הקשב, מייצג תפיסה ביולוגית-רפואית פופולרית שלפיה ADHD (הפרעת קשב ופעלתנות יתר) הוא פגם פיזיולוגי-אובייקטיבי שגורם לשיבוש ביוכימי במוח, ומשכך, אין ברירה אלא 'לטפל' בו באמצעות חומרים כימים כמו תרופות פסיכיאטריות ממריצות (למשל, ריטלין). לצערי, רופאים, מורים והורים רבים שותפים גם הם לתפיסה הזו, וסבורים שמדובר באמת מדעית חלוטה, כזו המקובלת על כל עולם הרפואה והמחקר. מייצגי העמדה הזו, אף נוהגים למרבה הצער להשחיר כל מי שמעז לקרוא תיגר על העמדה הביו-רפואית אודות ההפרעה ולהשתיק בבריונות כל עמדה אחרת.

            בהצהרת קונצנזוס בינלאומי ותיקה (International Consensus Statement) קבע פרופ' ראסל בארקלי, המומחה המזוהה ביותר בעולם עם המחקר אודות הפרעת הקשב, כי ישנה הסכמה גורפת על כך שהפרעת קשב היא "הפרעה אמיתית", ואוי למי שיעז לחשוב אחרת. "התפיסות של מספר קטן של רופאים שאינם מומחים שלפיהן הפרעת קשב אינה קיימת", כך נכתב בפסקנות ובביטול בהצהרה, "מנוגדות לעמדות המדעיות המקובלות...  הניסיונות ליצור איזון [בין העמדות הרפואיות השונות] נותנים לציבור את התחושה שישנה מחלוקת ממשית בעולם המדע ביחס לשאלה האם הפרעת קשב היא אבחנה רפואית אמיתית. למעשה, אין מחלוקת כזו... לפרסם סיפורים על כך שהפרעת קשב היא הפרעה בדויה... זה כמו לטעון שכדור הארץ שטוח, שאפשר להתווכח על קיומם של חוקי הגרביטציה, ושהטבלה המחזורית של היסודית הכימיים היא זיוף (ההדגשות בטקסט הן שלי, י.א).

            אך האומנם זהו אכן המצב? האם הצהרת הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו משקפת בצורה נאמנה את הספרות המדעית המגוונת (והמטרידה) שהצטברה בעשרות שנות המחקר על הפרעת קשב? בשונה ממאמרים קודמים שכתבתי בנושא, שבהם ערערתי על התוקף המדעי של האבחנה ועל היעילות והבטיחות של התרופות המיועדות לטיפול בה, במאמר הנוכחי כל רצוני הוא להציג את הצד של ההגנה במשפט ההיסטוריה – את עשרות הרופאים והחוקרים שמתנגדים לתפיסת ההפרעה כמצב רפואי-ממשי ומעדיפים לראות בה תופעה חברתית-חינוכית מדאיגה. בכך אני מקווה שעמיתיי, אנשי המחקר והרפואה, אנשי החינוך והטיפול, אלו שבחדרי חדרים מטילים ספק בתוקף האבחנה, ירגישו פחות לבד ויעזו 'לצאת מהארון' ולהשמיע את קולם בגלוי, לטובת אותם מיליוני הילדים שמאובחנים כיום עם הפרעה נוירו-פסיכיאטרית בדויה. 

---

במאמר הנוכחי כל רצוני הוא להציג את הצד של ההגנה במשפט ההיסטוריה – את עשרות הרופאים והחוקרים שמתנגדים לתפיסת ההפרעה כמצב רפואי-ממשי ומעדיפים לראות בה תופעה חברתית-חינוכית מדאיגה. בכך אני מקווה שעמיתיי, אנשי המחקר והרפואה, אנשי החינוך והטיפול, אלו שבחדרי חדרים מטילים ספק בתוקף האבחנה, ירגישו פחות לבד ויעזו 'לצאת מהארון' ולהשמיע את קולם בגלוי, לטובת אותם מיליוני הילדים שמאובחנים כיום עם הפרעה נוירו-פסיכיאטרית בדויה.

---

 

מחלוקות בכנס גיבוש ההסכמה של המכון האמריקאי הלאומי לבריאות הנפש

את סיפור המחלוקת אודות הפרעת הקשב בחרתי לפתוח בכנס המכון האמריקאי הלאומי לבריאות הנפש שנערך כמה שנים לפני אותה הצהרת קונצנזוס של בארקלי ועמיתיו, כנס שנועד לגבש הסכמות (קונצנזוס) בקרב חוקרים ורופאים אודות מהות הפרעת הקשב וכיצד הכי נכון לאבחן אותה ולטפל בה. והנה, מתברר שכבר באותו 'כנס גיבוש ההסכמה' התגלעו מחלוקות רבות. פרופ' קית' קונורס, 'אבי הפרעת הקשב' שפתח את הכנס, הביע דאגה מפני אבחונים שגויים והטיל ספק ביכולתנו לטעון "לקיומו של בסיס נוירולוגי ייחודי להפרעת הקשב". הוא גם זה שמאוחר יותר יכריז כי שיעורי ההפרעה גורמים לה להיראות כמו מגיפה. "ובכן, זה לא", הוא אמר, "זה מגוחך. זוהי המצאה שנועדה להצדיק את מתן התרופות ברמות חסרות תקדים ובלתי מוצדקות".

---

חלק מהמשתתפים בכנס, כמו פרופ' פיטר ג'נסן ופרופ' ג'יימס סוואנסון שתמכו בתחילה בהפרעה ובטיפול בה, שינו את דעתם ברבות השנים וכיום הם מייצגים את עמדת הנגד בעימות המדעי (debate) סביב השימוש בתרופות ממריצות.

---

בשונה מעמדתו (הכוחנית) של בארקלי, 'כנס גיבוש ההסכמה' נתן במה גם למבקרים ידועים של ההפרעה: ד"ר ויליאם קארי, רופא וחוקר מוערך מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה, הביא ראיות רבות לכך שהפרעת קשב אינה הפרעה תקפה; הפסיכיאטר ד"ר פיטר ברגין, מי שכתב מאוחר יותר ספרים ומאמרים רבים כנגד הפרעת הקשב והטיפול התרופתי, הציג בכנס רשימה ארוכה של תופעות לוואי וסיכונים של הטיפול התרופתי; ופרופ' נדין למברט מאוניברסיטת קליפורניה בברקלי התריעה מפני הקשר שבין השימוש בתרופות להפרעת קשב בילדות והשימוש בסמים (בעיקר קוקאין) בהמשך החיים (למנגנון אפשרי שיכול להסביר את הקשר הנ"ל, אנא ראו במאמר קודם שלי על הטיפול התרופתי). יתירה מזאת, חלק מהמשתתפים בכנס, כמו פרופ' פיטר ג'נסן ופרופ' ג'יימס סוואנסון שתמכו בתחילה בהפרעה ובטיפול בה, שינו את דעתם ברבות השנים וכיום הם מייצגים את עמדת הנגד בעימות המדעי (debate) סביב השימוש בתרופות ממריצות. עוד התברר ברבות השנים שחלק מהמשתתפים הדומיננטיים בכנס, אלו שהביעו תמיכה בלתי מסויגת בתוקף האבחנה, "שכחו" להצהיר על הקשרים שהיו להם עם חברות התרופות – קשרים שכללו קבלת סכומים של לפחות 1.6 מיליון דולר על 'שירותי ייעוץ'.

---

עוד התברר ברבות השנים שחלק מהמשתתפים הדומיננטיים בכנס, אלו שהביעו תמיכה בלתי מסויגת בתוקף האבחנה, "שכחו" להצהיר על הקשרים שהיו להם עם חברות התרופות – קשרים שכללו קבלת סכומים של לפחות 1.6 מיליון דולר על 'שירותי ייעוץ'.

---

 

ביקורות נרחבות על הפרעת הקשב לאורך השנים

הביקורת המדעית על התוקף של הפרעת הקשב היא כמובן רחבה הרבה יותר מאותו דיון בכנס גיבוש ההסכמה. בשנת 2004, פרופ' סמי טימימי, פסיכיאטר מאוניברסיטת לינקולן, פרסם, יחד עם 33 מחברים נוספים, מאמר תגובה חריף למסמך הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו, שבו הוא שלל את התפיסה הדטרמיניסטית-ביולוגית אודות ההפרעה. למעשה, טימימי ועמיתיו התרעמו על עצם ניסוח מסמך קונצנזוס כה פסקני: "לא זו בלבד שמסמך שכזה מנוגד לרוח ולפרקטיקה של עולם המדע, למנוע הטלת ספק בתוקף ההפרעה... אלא יש לנו גם מחויבות אתית ומוסרית לעשות זאת". לצערי, במקום לעודד ויכוחים מדעיים בריאים, ניירות עמדה דוגמטיים שכאלה משתיקים את המתנגדים וגורמים להדחקה ולהסתרה של מידע סותר שעשוי היה להוביל להתפתחות רצויה בפרדיגמה הרפואית הקיימת. למרבה המזל, טימימי לא נכנע למעשה הבריוני של נציגי 'הקונצנזוס', והוא המשיך לפרסם מאמרים וספרים רבים שבהם הוא טען שהפרעת קשב היא המחשה מדאיגה לפגמים הקיימים בעולם הרפואה, ושעלינו להתיק את המיקוד שלנו ביחס להתנהגויות של ילדים, מחיפוש אחר ליקויים מוחיים להתבוננות על מסגרות תרבותיות וחברתיות שיוצרות את אותו חיכוך הקרוי בפינו הפרעת קשב.

            במאמר נרחב יותר שלי בנושא זה תוכלו לפגוש חוקרים ורופאים רבים נוספים שכופרים בקיומה של הפרעת הקשב ומתנגדים לטיפול התרופתי בה, כולל למשל, הנוירולוג ריצ'רד סול, שקרא לספרו בשם הישיר: "ADHD Does Not Exist", את פרופ' ג'רום קגן מאוניברסיטת הרווארד, ואת ד"ר תומס ארמסטרונג, שמכנים את ההפרעה 'מיתוס' או 'המצאה' שאין בינה לבין פגם מוחי-ממשי דבר וחצי דבר. הצהרת הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו, כאילו "אין מחלוקת" אודות התוקף המדעי של הפרעת הקשב פשוט אינה נכונה אם כן. בפועל, הקונצנזוס לגבי הפרעת קשב הוא אשליה המתודלקת על ידי בעלי עניין רבי עוצמה, בעוד שבמציאות, הפרעת הקשב והטיפול בה מצויים במחלוקת מתמשכת ומהותית בתחומי הרפואה, המשפט והאתיקה.

            לאחרונה החלו להישמע קולות אי נוחות עמומים אף מתוך הקונצנזוס הרפואי עצמו. מחקר שנערך השנה בקרב מאות רופאים ישראלים שמתמחים בנוירולוגיה, פסיכיאטריה והתפתחות הילד מצא שרוב גדול של הרופאים (70.1%) מאמינים שישנה עלייה מתונה-עד-משמעותית באבחונים לא מהימנים של הפרעת קשב. במילים אחרות, מתברר שגם רופאים שעוסקים באבחון יומיומי של הפרעת קשב, כאלו שאינם חשודים (כמוני) כ'כופרים' בקיומה של ההפרעה, מתחילים להרגיש שמשהו כאן מריח לא טוב. שיעור הילדים הישראלים המאובחנים עם ההפרעה (למעלה מ- 20% על פי הערכות עדכניות) גבוה מידי מכדי לטעון שמדובר בהתנהגויות אב-נורמליות שמצדיקות תיוג נוירו-פסיכיאטרי, וכאשר שיעורי האבחונים השגויים עולים על שיעורי האבחונים ה'נכונים', ההגדרה הקלינית הקרויה 'הפרעת קשב' מאבדת את משמעותה. כלומר, גם לשיטתם של 'מאמיני ההפרעה' ישנה בעיה חמורה בקריטריונים הדרושים לאבחון ההפרעה, אחרת לא היינו מגיעים למצב שבו כל כך הרבה ילדים מאובחנים לשווא.

---

שיעור הילדים הישראלים המאובחנים עם ההפרעה (למעלה מ- 20% על פי הערכות עדכניות) גבוה מידי מכדי לטעון שמדובר בהתנהגויות אב-נורמליות שמצדיקות תיוג נוירו-פסיכיאטרי, וכאשר שיעורי האבחונים השגויים עולים על שיעורי האבחונים ה'נכונים', ההגדרה הקלינית הקרויה 'הפרעת קשב' מאבדת את משמעותה. 

---

 

 

 
כוחה של הפרכה

לא זו בלבד שהמחלוקת אודות הפרעת הקשב חיה ובועטת, אלא שריבוי המתנגדים לקיומה הוא כה גדול עד שקשה להגיע אל כולם. בספר הביקורת שכתבתי ושיראה אור בימים הקרובים, עשיתי מאמץ לגבש ולהרחיב את הביקורות הקיימות לכדי כתב הגנה נרחב, מנומק ומעוגן בספרות המדעית, כנגד השימוש במונח הפרעת קשב וכנגד השימוש בתרופות פסיכיאטריות ממריצות כ'בחירה הראשונה בטיפול'. השתדלתי להראות בהרחבה בספר כיצד עצם הניסיון הביו-רפואי להציג את הפרעת קשב כ'מחלה פיזיולוגית' של המוח הוא הטעיה. בינתיים, עד שהספר יפורסם, ההמלצה שלי היא להיזהר מ-diagnostic literalism, תפיסה מילולית ופשטנית של האבחנה כאילו מדבור ביישות פיזיולוגית אמיתית שקובעת עבורנו כיצד נתנהג, ולא כפי שהיא באמת – מונח אבסטרקטי היפותטי שהומצא והובא להצבעה במליאה על ידי בני אדם. חשוב לזכור כי בשיח המדעי, 'הגודל לא קובע', כלומר, הוא לפחות אינו אמור לקבוע – רק איכות המחקרים, המהימנות והתוקף שלהם, הם שקובעים את עוצמת הטיעון. במידה מסוימת, דווקא להגנה, כלומר למחנה הביקורתי, יש יתרון מובנה בעימות שכזה, מפני שכל תפקידה הוא להטיל ספק סביר בתיאוריה. הספר, שייצא לאור בקרוב, כולל למעלה מ-70 ספקות סבירים שכאלו, 'חורים מדעיים' אם תרצו בבלון התיאוריה הביו-רפואית אודות הפרעת הקשב (בלון שנופח ונופח, ופתאום בום טראח). כאשר יש כל כך הרבה חורים בתיאוריה, אין לנו אלא לסגת בכבוד אל חזקת החפות, הלא היא השערת האפס, שלפיה ילדים הם נורמליים עד אשר הוכח אחרת.

            ולרופאים שמתלבטים האם לספר להורים על המחלוקת ההיסטורית אודות הפרעת הקשב ועל מחנה המתנגדים הגדול שמקצתו הוצג כאן, אומר רק: דעו לכם שאתם לא לבד. יש המון רופאים וחוקרים שכופרים בהמשגה המקובלת אודות הפרעת הקשב ושוללים את השימוש בתרופות ממריצות, ואל לכם להתיירא מהבריונים המשתיקים. לכו רק אחר צו מצפונכם ואחר הקוד האתי הרפואי, ומסרו את המידע הקיים להורים ולילדים "ביושר, בשקיפות, באופן סביר ומאוזן". ספרו להם שהפרעת קשב היא הפרעה במחלוקת! אל תגזלו מהם את זכותכם הבסיסית להסכמה מדעת.

ד"ר יעקב אופיר הוא פסיכולוג קליני ועמית מחקר בטכניון

הערה: מאמר ארוך יותר שמרחיב את המאמר הנוכחי פורסם באתר פסיכולוגיה עברית, ומתבסס על פרק ההקדמה לספר ביקורת מדעי שכתבתי על הפרעת קשב, שייצא לאור בקרוב. אין לראות במאמר המלצה רפואית פרטנית או עידוד לאנשים ספציפיים להפסיק או להפחית טיפולים תרופתיים, ואין לפרש אותו ככזה. מטרת המאמר היא להעניק לקוראים גישה למידע המדעי הפחות מוכר אודות המחלוקת על הפרעת הקשב.